每年五月的第二個(gè)星期日是母親們的節(jié)日，媽媽們的碎碎念念，溫暖了孩子們的歲歲年年。
然而成為媽媽的過(guò)程并不是只有欣喜和滿足，往往還伴隨著孕期面對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)的焦慮、對(duì)分娩過(guò)程的恐懼和接受作為母親這個(gè)新角色時(shí)的無(wú)措。
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據(jù)報(bào)道，80%的孕婦面對(duì)孕期的上述變化時(shí)會(huì)產(chǎn)生壓力和焦慮，隨著懷孕的進(jìn)展，這種壓力和焦慮會(huì)逐漸增加[1]，不良情緒會(huì)抑制催產(chǎn)素的正常分泌，從而導(dǎo)致分娩時(shí)間延長(zhǎng)，使得分娩期間各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。
分娩疼痛被認(rèn)為是女性一生中最難忘、最痛苦和最漫長(zhǎng)的疼痛類型之一。
這并不是某些所謂“過(guò)來(lái)人”口中“生孩子必須吃的苦”，也不是某些不屑一顧的男性口中的“忍一忍就過(guò)去了”。
這種可怕的經(jīng)歷并非天經(jīng)地義，相反過(guò)度的疼痛可能對(duì)母體和胎兒健康產(chǎn)生不利影響，增加呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。而良好的疼痛管理可以控制這些不良反應(yīng)的發(fā)生。
01
分娩時(shí)為什么那么痛？
首先我們來(lái)了解一下分娩的過(guò)程，分娩的全過(guò)程指從規(guī)律宮縮（子宮收縮）開始直至胎兒、胎盤娩出為止，一般分為三個(gè)階段（產(chǎn)程）：
第一產(chǎn)程是從臨產(chǎn)到子宮頸口開全的時(shí)間段，初產(chǎn)婦平均11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦則一般需6-8個(gè)小時(shí)。在此期間，宮縮會(huì)逐漸由弱變強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間逐漸變長(zhǎng)，間隔時(shí)間逐漸縮短，產(chǎn)婦將在數(shù)小時(shí)中持續(xù)經(jīng)歷逐漸升級(jí)的疼痛，在宮口近開全時(shí)的疼痛尤為劇烈。疼痛通常位于下腹部，這是由于胎頭下降導(dǎo)致宮頸和子宮下段擴(kuò)張導(dǎo)致；同時(shí)擴(kuò)張的宮頸對(duì)輸卵管、膀胱、尿道、直腸和骨盆內(nèi)其他結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的壓迫也會(huì)引起腰部、骶尾部疼痛[4]。
第二產(chǎn)程是從宮口開全到胎兒生出的時(shí)間段，初產(chǎn)婦需1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般在數(shù)分鐘完成。此時(shí)除了更加強(qiáng)烈和頻繁的宮縮痛，胎頭下降至盆底會(huì)陰極度擴(kuò)張變薄，產(chǎn)生尖銳難忍的會(huì)陰疼痛；而如果出現(xiàn)胎頭娩出過(guò)快的情況時(shí)，可能會(huì)造成會(huì)陰裂傷，產(chǎn)生局部撕裂樣疼痛[4]。
第三產(chǎn)程是從胎兒生出到排出胎盤的時(shí)間段，一般需要5-15分鐘。胎盤的排出意味著整個(gè)分娩過(guò)程的結(jié)束，但會(huì)陰切開術(shù)和會(huì)陰撕裂傷的疼痛仍然折磨著產(chǎn)婦，會(huì)陰完好的產(chǎn)婦也可能面臨著持續(xù)數(shù)周（急性疼痛）甚至更長(zhǎng)時(shí)間的疼痛（慢性產(chǎn)后疼痛）。研究顯示，超過(guò)一半的孕婦在分娩3個(gè)月后仍會(huì)出現(xiàn)腰痛，而高達(dá)30%的女性在分娩2年后仍會(huì)有慢性產(chǎn)后疼痛[5]。
02
什么是分娩鎮(zhèn)痛？
事實(shí)上，醫(yī)學(xué)界一直試圖通過(guò)各種方法和技術(shù)以緩解產(chǎn)婦在分娩期間的疼痛和恐懼。
分娩鎮(zhèn)痛遵循產(chǎn)婦自愿和臨床安全的原則，通過(guò)實(shí)施有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，達(dá)到最大程度減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛的目的。
持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等椎管內(nèi)技術(shù)是解決分娩疼痛的首選方法，其使用最廣泛、鎮(zhèn)痛效果最可靠，鎮(zhèn)痛有效率為95%以上[6]。
根據(jù)中國(guó)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2021版），在進(jìn)入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦提出接受分娩鎮(zhèn)痛的要求，經(jīng)評(píng)估無(wú)禁忌證，在產(chǎn)程任何階段均可開始實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。
1.適應(yīng)證
1) 產(chǎn)婦自愿應(yīng)用；
2) 經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可陰道分娩或經(jīng)陰道試產(chǎn)者。
2.禁忌證
1) 產(chǎn)婦不同意，拒絕簽署知情同意書；
2) 產(chǎn)婦無(wú)法配合進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺；
3) 存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證，如凝血功能障礙、穿刺部位感染或損傷、未糾正的產(chǎn)婦低血容量或低血壓、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重脊柱畸形等；
4) 對(duì)局部麻醉藥或阿片類藥物過(guò)敏；
5) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)病變并非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的絕對(duì)禁忌證，但在操作前應(yīng)進(jìn)行必要的神經(jīng)病學(xué)檢查并充分告知產(chǎn)婦潛在風(fēng)險(xiǎn)。
03
分娩鎮(zhèn)痛的具體流程是什么？
分娩過(guò)程中產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、助產(chǎn)士及新生兒科醫(yī)師之間應(yīng)團(tuán)結(jié)合作，各司其職，共同保障母嬰安全。
產(chǎn)程開始后，產(chǎn)婦提出分娩鎮(zhèn)痛要求，產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師會(huì)對(duì)產(chǎn)婦目前情況進(jìn)行評(píng)估（包括基本生命體征、病史、用藥史、客觀檢查結(jié)果以及是否存在困難氣道、椎間隙異常、穿刺部位感染等情況）。
當(dāng)產(chǎn)婦本人自愿同意，產(chǎn)婦本人或其委托代理人簽署知情同意書后即刻開始實(shí)施操作。
操作時(shí)，產(chǎn)婦需要行側(cè)臥位，弓背曲腿，身體呈“蝦米狀”，此體位需要保持較長(zhǎng)時(shí)間，因此盡可能找到一個(gè)不費(fèi)力的姿勢(shì)十分重要。
在麻醉醫(yī)師選擇合適的進(jìn)針位置（L2~3或L3~4間隙）后，會(huì)進(jìn)行消毒鋪單，這時(shí)產(chǎn)婦后背為無(wú)菌區(qū)域，因此不可以再用未進(jìn)行消毒的部位觸碰后背。
進(jìn)行局部麻醉后，麻醉醫(yī)師將穿刺針從皮膚逐漸進(jìn)入到硬膜外腔，推注試驗(yàn)劑量藥物，確認(rèn)針尖位置，并經(jīng)穿刺針放置硬膜外導(dǎo)管（為一較細(xì)軟管，可連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)給藥）。
穿刺完成后，麻醉醫(yī)師會(huì)協(xié)助產(chǎn)婦恢復(fù)平臥位，連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行給藥，一般數(shù)分鐘后藥物會(huì)開始起效。
04
分娩鎮(zhèn)痛有什么風(fēng)險(xiǎn)？
同其他椎管內(nèi)阻滯相比，規(guī)范的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛因應(yīng)用藥物劑量較小，局麻藥濃度較低，不良反應(yīng)并不多見。
1) 阻滯不全/阻滯失敗：麻醉醫(yī)師會(huì)評(píng)估鎮(zhèn)痛不全的原因，并根據(jù)鎮(zhèn)痛不全的表現(xiàn)，采取相應(yīng)處理措施；
2) 硬脊膜意外穿破：硬膜外穿刺針或硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致的硬脊膜意外穿破可能引發(fā)產(chǎn)婦頭痛，此疼痛在大多情況下可自行緩解，通常不超過(guò)2周；
3) 胎心率異常：首先產(chǎn)科醫(yī)師需要排除產(chǎn)科原因。鎮(zhèn)痛藥物引起的胎兒心率減慢大多經(jīng)處理后可恢復(fù)正常，醫(yī)生會(huì)持續(xù)觀察胎心變異情況，隨時(shí)做好胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)；
4) 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)阻滯：嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)阻滯多見于反復(fù)單次注射或長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸注局麻藥，可影響產(chǎn)婦活動(dòng)，并在第二產(chǎn)程造成產(chǎn)婦乏力，麻醉醫(yī)師會(huì)調(diào)整藥物輸注，必要時(shí)停止給藥。
生育的本質(zhì)是美好而偉大的，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)可以緩解生育之痛，讓每個(gè)女生成為母親的那一天更舒適、更有尊嚴(yán)，讓每個(gè)媽媽都能以更好的身心狀態(tài)迎接寶寶來(lái)到世界上第一聲洪亮的啼哭。
參考文獻(xiàn)：
[1] Melender H.-L., Lauri S. Fears Associated with Pregnancy and Childbirth—Experiences of Women Who Have Recently given Birth. Midwifery. 1999;15:177–182.
[2] Sánchez-García JC, Cortés-Martín J, Rodríguez-Blanque R. Preparation for Childbirth: Coping with the Fear of Childbirth. Healthcare (Basel). 2023 Feb 7;11(4):480.
[3] Adams SS, Eberhard-Gran M, Eskild A. Fear of childbirth and duration of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery. BJOG. 2012 Sep;119(10):1238-46.
[4] Shnol H, Paul N, Belfer I. Labor pain mechanisms. Int Anesthesiol Clin. 2014 Summer;52(3):1-17.
[5] To WW, Wong MW. Factors associated with back pain symptoms in pregnancy and the persistence of pain 2 years after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Dec;82(12):1086-91.
[6] 程雪,褚梁梁.孕婦選擇椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護(hù)理,2022,8(17):2303-2306.
END
作者：朱佳羽首都醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)博士
圖源：攝圖網(wǎng)
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