積極應(yīng)對(duì)老齡化，是上海民生工作的重中之重。上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）經(jīng)過(guò)兩年的試點(diǎn)和推廣，讓不少老人和家庭得到了實(shí)惠，但在具體操作中還存在一些問(wèn)題，為此上海市人大代表提出代表建議。近日，相關(guān)主管部門(mén)對(duì)此進(jìn)行了回應(yīng)。
代表調(diào)研
(資料圖)
“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”評(píng)估機(jī)制有待完善
市人大代表?xiàng)畈屎绫硎?，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是一項(xiàng)深受老人及其家庭歡迎的惠民政策，減輕了市民的養(yǎng)老壓力。但關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的宣傳內(nèi)容不清晰，宣傳力度不足。同時(shí)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的評(píng)估機(jī)制還不夠健全，缺乏初篩機(jī)制。“從申請(qǐng)到受理再到完成評(píng)估的過(guò)程，沒(méi)有通過(guò)老人熟悉的人或機(jī)構(gòu)對(duì)老人進(jìn)行初篩。一些可以直接判定屬于健康人群的老人進(jìn)入了評(píng)估流程，一方面增加了評(píng)估機(jī)構(gòu)的工作量，另一方面也會(huì)形成評(píng)估不公的負(fù)面印象?！睏畈屎缰赋觯壳霸u(píng)估細(xì)則不客觀，缺乏警戒效力。
由于評(píng)估一般由2名評(píng)估員實(shí)施，評(píng)估時(shí)除被評(píng)估人外，要求有至少1名評(píng)估協(xié)助人在場(chǎng)。這種設(shè)計(jì)本身是為了保障評(píng)估的客觀性，但在實(shí)際操作中，評(píng)估結(jié)果往往不能客觀評(píng)判被評(píng)估人的情況。究其原因，評(píng)估過(guò)程主要是以問(wèn)卷形式完成，加上提前進(jìn)行了預(yù)約，被評(píng)估人有足夠的時(shí)間進(jìn)行針對(duì)評(píng)估的準(zhǔn)備。
楊彩虹提出了擔(dān)憂(yōu)：評(píng)估質(zhì)量難以把控，缺乏評(píng)判機(jī)制，復(fù)評(píng)存在較大隨意性。同時(shí)，雖然目前護(hù)理人員有打卡制度，但仍有不少規(guī)避監(jiān)管的方式。楊彩虹指出，雖然明令禁止，但仍有護(hù)理機(jī)構(gòu)代付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)自負(fù)資金的情況，申請(qǐng)對(duì)象甚至在自身不知情的情況下享受全免費(fèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
完善初篩機(jī)制
有效懲處造假
市醫(yī)保局在答復(fù)中表示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)直接關(guān)系全市廣大失能老人的切身利益，社會(huì)各方高度關(guān)注。2019年開(kāi)始，醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等部門(mén)會(huì)同各區(qū)下大氣力開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理，通過(guò)規(guī)范增量、優(yōu)化存量，整治試點(diǎn)中出現(xiàn)的亂象。在專(zhuān)項(xiàng)整治的大環(huán)境下，各社區(qū)事務(wù)受理中心嚴(yán)把入口關(guān)，對(duì)于明顯不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受條件的對(duì)象，勸說(shuō)其終止評(píng)估申請(qǐng)。
據(jù)介紹，2020年修訂了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估辦理流程和協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》），增加評(píng)估公示環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮居村委會(huì)“知百家情”的特點(diǎn)，對(duì)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展基層群眾監(jiān)督。
本市還加強(qiáng)了評(píng)估機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)管。衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)保聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估機(jī)構(gòu)行業(yè)管理的通知》，指導(dǎo)市級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)制定《上海老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)》，建立市級(jí)、區(qū)級(jí)、評(píng)估機(jī)構(gòu)內(nèi)部三級(jí)質(zhì)控體系。
同時(shí)，針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)及基金監(jiān)管中的發(fā)現(xiàn)的違規(guī)機(jī)構(gòu)，組織開(kāi)展聯(lián)合約談，堅(jiān)決清退嚴(yán)重違規(guī)機(jī)構(gòu)，形成綜合監(jiān)管的震懾態(tài)勢(shì)。
完善復(fù)評(píng)機(jī)制
增加取證環(huán)節(jié)
本市已建立了狀態(tài)評(píng)估雙向修正機(jī)制。一方面，針對(duì)原文件未規(guī)定明確的狀態(tài)評(píng)估申請(qǐng)條件，部分老人因此反復(fù)申請(qǐng)?zhí)岣叩燃?jí)的情況，現(xiàn)狀態(tài)評(píng)估明確需“提交最近3個(gè)月內(nèi)急診留觀或住院的出院小結(jié)等材料”，適當(dāng)提高申請(qǐng)門(mén)檻，真正有需求的老人才可申請(qǐng)；另一方面，對(duì)于確有特殊情況的，由區(qū)醫(yī)保部門(mén)組織區(qū)民政、衛(wèi)健部門(mén)共同確認(rèn)后，也可提出狀態(tài)評(píng)估申請(qǐng)。
同時(shí)，本市建立評(píng)估救濟(jì)渠道。建立復(fù)核、終核兩級(jí)評(píng)估救濟(jì)渠道，盡最大可能保證老人的失能情況得到公平公正的評(píng)價(jià)。
市醫(yī)保局表示將加強(qiáng)過(guò)程管理。鼓勵(lì)各區(qū)積極探索，在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估中同步采集評(píng)估影像資料，提升評(píng)估真實(shí)度，同時(shí)作為復(fù)查復(fù)核及評(píng)估管理的依據(jù)。
創(chuàng)新看護(hù)方式
提升護(hù)理質(zhì)量
據(jù)悉，醫(yī)保部門(mén)持續(xù)加強(qiáng)事中、事后的智能化監(jiān)管，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+APP簽到”新模式，監(jiān)督執(zhí)法人員通過(guò)移動(dòng)監(jiān)管系統(tǒng)，線(xiàn)上實(shí)時(shí)監(jiān)控、線(xiàn)下飛行巡檢，堅(jiān)決打擊長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中的欺詐騙保行為。在獲得被護(hù)理人認(rèn)可、不侵犯其隱私的前提下，醫(yī)保部門(mén)在服務(wù)過(guò)程中積極引入了熱成像系統(tǒng)、聲紋管理系統(tǒng)以及面部識(shí)別監(jiān)管系統(tǒng)等新技術(shù)，提升服務(wù)質(zhì)量，提高監(jiān)管效率。
2020年起本市將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管納入本市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)。2021年責(zé)令定點(diǎn)機(jī)構(gòu)整改1226家次，退出定點(diǎn)機(jī)構(gòu)13家，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用548.26萬(wàn)元，行政罰款33.81萬(wàn)元。
對(duì)參保人的違規(guī)行為，《基金監(jiān)管辦法》第十九條中明確：參保人員在申請(qǐng)、接受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理服務(wù)時(shí)提供虛假信息或者材料，騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款，還可以對(duì)其采取改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記賬結(jié)算方式1至6個(gè)月的措施。
對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，《基金監(jiān)管辦法》第十八條中明確：定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)評(píng)估、護(hù)理、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定，進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用，并可處以警告或者3000元以上3萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。
記者 | 陳穎婷
標(biāo)簽： 專(zhuān)項(xiàng)治理 違規(guī)行為 以下簡(jiǎn)稱(chēng) 相關(guān)費(fèi)用 評(píng)估結(jié)果
