湖南職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障有了“新辦法”！記者今天從湖南省醫(yī)療保障局了解到，為健全完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）待遇保障機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病管理，切實(shí)減輕參保人員藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》（以下簡稱《辦法》）已出臺，自2023年1月1日起實(shí)施，有效期5年。首批納入門診慢特病病種范圍共有43個，每月醫(yī)保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外）。
在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付
(資料圖片)
據(jù)悉，該《辦法》適應(yīng)于湖南職工醫(yī)保參保人（2022年10月底為1049.78萬人），不適應(yīng)于居民醫(yī)保參保人（2022年10月底為5467.64萬人）。
《辦法》對待遇保障與標(biāo)準(zhǔn)作出具體說明：
一是符合享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員（以下簡稱參保人員）在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線；在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。
二是參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評審符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元/月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。
三是參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，慢特病門診待遇享受資格實(shí)行互認(rèn)。
《辦法》明確，參保人員自審批通過的下月起享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障。支付額度一般實(shí)行按月管理，當(dāng)季度未使用完的額度清零。按照有關(guān)政策規(guī)定開具長期處方的，支付額度可以按季度管理。參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。
首批納入門診慢特病病種范圍共有43個
《辦法》指出，首批納入門診慢特病病種范圍共有43個，每月醫(yī)保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外）。根據(jù)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病診療規(guī)范》，醫(yī)保支付按照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；優(yōu)先使用《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病用藥指南》內(nèi)藥品。
此外，對已納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、未納入湖南省醫(yī)?！半p通道”單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經(jīng)審批后在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行單列支付。實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工醫(yī)保最高支付限額。合理確定門診慢特病單列支付藥品費(fèi)用限額，申請審批程序、報(bào)銷比例參照《湖南省醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。單列支付藥品品種及費(fèi)用支付限額實(shí)行動態(tài)管理，不定期調(diào)整。已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不納入單列支付范圍。已申請使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費(fèi)用限額即為相應(yīng)門診慢特病病種藥品費(fèi)用限額。
根據(jù)《辦法》，門診慢特病病種范圍、用藥指南、單列支付藥品目錄由門診慢特病評審委員會（以下簡稱評審委員會）協(xié)助省級行政部門進(jìn)行動態(tài)管理。評審委員會由各級醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門組成。慢特病門診待遇保障評審按照行政指導(dǎo)、經(jīng)辦參與、評審委員會承辦、醫(yī)藥專家評審的原則實(shí)施。
湖南省醫(yī)保局提醒，職工醫(yī)保參保人員需向二級以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交慢特病門診待遇保障資格認(rèn)定申請，申請資料包括：有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社保卡復(fù)印件；《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》；相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料。二級以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理并初審，評審委員會辦公室定期組織專家進(jìn)行復(fù)核，參加評審的專家依據(jù)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》明確認(rèn)定意見，評審委員會辦公室將認(rèn)定結(jié)果及時告知申請人。
瀟湘晨報(bào)記者夏盛
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