10月1日長沙職工醫(yī)保門診共濟政策正式實施后，每天都有不少患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或結(jié)算時，向工作人員提出疑問：我這個可不可以報銷？能報銷多少？是不是門診做檢查、開藥都可以報銷？
記者整理了近期患者疑問最多的問題，為大家進(jìn)行解答。
01、哪些人群可以享受門診統(tǒng)籌醫(yī)保報銷？
(相關(guān)資料圖)
湖南省本級、長沙市（含望城區(qū)、長沙縣、瀏陽市）、株洲市、湘潭市及區(qū)縣職工醫(yī)保（含靈活就業(yè)參保人員）。
02、報銷時要帶什么證件？
醫(yī)保結(jié)算時，出示身份證或社會保障卡兩證之一即可。
03、所有醫(yī)保定點醫(yī)院門診都可以報銷嗎？
是的。
但是醫(yī)院級別不同，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例不同。
如桔子洲三真社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，屬于一級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例報銷。
二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例報銷；
三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例報銷。
04、每次門診費用都能全部報銷嗎？
不是。
根據(jù)醫(yī)保報銷目錄規(guī)定，總費用先減項目對應(yīng)自付比例金額再減門檻費后，剩余金額再按比例報銷。
以患者在桔子洲三真社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為例，總費用為300元，其中自付比例為10%（30元），這30元的費用不可報銷。那么，本次門診報銷金額=（300-30-0）*70%=189元?；颊咦愿?11元。（“-0”是因為無門檻費）
05、總費用沒有達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費）是不是就不能報銷呢？
是的。
一級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有門檻，但二級醫(yī)院起付為200元、三級醫(yī)院300元。報銷金額=（報銷范圍內(nèi)門診費用-起付標(biāo)準(zhǔn)）x報銷比例。
像上面舉例的這名患者，如今年是首次進(jìn)行門診醫(yī)保報銷：
在二級醫(yī)院報銷金額=（300-30-200）*60%=42元，患者自付258元。
在三級醫(yī)院門診，因減去自付的30元，金額為270元，未達(dá)到300元門檻費用，那此次門診報銷金額為0，患者自付300元。但是可以將本次費用中可報銷部分的金額累計到門檻費內(nèi)，直到滿300元。
06、門診統(tǒng)籌報銷額度有封頂嗎？
有的。
目前規(guī)定在職職工1500元/年，退休人員2000元/年。
07、是不是只要在醫(yī)院門診做檢查、開藥都可以報銷呢？
不是。
要在國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)的才能報銷。具體哪些檢查或藥品可以報銷、自付比例多少，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)計算清楚。
08、看急診，包括住院前在急診產(chǎn)生的所有費用有報銷嗎？
急診和門診的費用統(tǒng)一報銷標(biāo)準(zhǔn)。住院前72小時內(nèi)在急診產(chǎn)生的搶救費直接納入本次住院費用中報銷。其它不符合搶救標(biāo)準(zhǔn)的急診費用按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)報銷。
09、核酸檢測、體檢可以報銷嗎？
不能。
醫(yī)保不予報銷的情況有：
1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
2、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4、在境外就醫(yī)的；
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容整形等；
6、國家規(guī)定的醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M用；
7、包括起付線以下、封頂線以上、醫(yī)保目錄外的費用等；
8、超出醫(yī)保目錄部分：藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄。
10、報銷結(jié)算流程
掛號——各科診室就診（主動告知醫(yī)生醫(yī)保的類型）——收費窗口劃價（告知收費人員此次門診需要納入職工醫(yī)保報銷）——醫(yī)保窗口結(jié)算——收費窗口交費。
瀟湘晨報記者夏盛
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標(biāo)簽： 醫(yī)保報銷 醫(yī)療機構(gòu) 三級醫(yī)院 三真社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
