氯吡格雷和替格瑞洛都屬于 P2Y12 受體抑制劑，因此二者不能聯(lián)合應用，那么臨床該如何選擇?今天給大家梳理一下～
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用法用量有何不同?
氯吡格雷為 P2Y12 受體拮抗劑，為無活性前體藥物，需經(jīng)肝臟活化。通過選擇性不可逆地抑制血小板 ADP 受體而阻斷 P2Y12 依賴激活的血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 復合物，有效減少 ADP 介導的血小板激活和聚集。
半衰期為 6 小時，常規(guī)劑量起效時間為2～8 小時。主要用于近期心肌梗死患者、與阿司匹林聯(lián)合用于 ACS 患者(包括支架植入后)、預防動脈粥樣硬化血栓形成事件及對阿司匹林禁忌患者。
用法用量
非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征：口服，單次負荷劑量 300 mg，以后 75 mg qd，推薦聯(lián)合阿司匹林，不超過 100 mg/日;
急性 ST 段抬高型心肌梗死：75 歲以上不使用負荷劑量，至少用藥 4 周;
冠狀動脈藥物支架術后：75 mg qd po，至少 1 年，建議與阿司匹林聯(lián)用。
替格瑞洛為新型 P2Y12 受體拮抗劑，為非前體藥，無需經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效，直接作用于血小板 ADP 受體。常規(guī)劑量起效時間為30 分鐘至 4 小時，平均半衰期為 7.2 小時。
與氯吡格雷相比，其特點為起效快、抗血小板作用強且可逆。因此當使用氯吡格雷出現(xiàn)血小板數(shù)量下降后只能輸注血小板，而替格瑞洛停藥后血小板可以自行恢復。
用法用量
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臨床用藥如何選?
基于替格瑞洛治療給 ACS 患者帶來的獲益，國內(nèi)外的相關指南均推薦替格瑞洛用于 ACS 患者的抗血小板治療。
在 ESC 的多部權威指南(2015 年 ESC NSTE-ACS 指南、2017 年 STEMI 指南、2017 DAPT 指南)中更是指出：只有在不耐受替格瑞洛治療的患者中才考慮應用氯吡格雷。
PLATO 研究結果顯示，替格瑞洛治療 12 個月，在不增加主要出血的情況下，較氯吡格雷進一步顯著降低 ACS 患者的心血管死亡、心肌梗死、腦卒中復合終點事件風險，同時顯著降低心血管死亡風險。
對于 STEMI 溶栓后轉(zhuǎn)運 PCI 患者，PCI 術前使用替格瑞洛的血小板抑制效果優(yōu)于氯吡格雷。
對于血栓事件風險相對較高的 ACS 患者，如糖尿病、慢性腎臟病及復雜冠狀動脈病變等，抗血小板治療首選替格瑞洛(負荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg bid)與阿司匹林聯(lián)合應用至少 12 個月。
研究顯示，年齡 < 75 歲的 STEMI 患者在靜脈溶栓后 24 h 內(nèi)隨機接受替格瑞洛 180 mg 或氯吡格雷 300 mg 負荷劑量，后分別以維持劑量繼續(xù)治療。
30 d 內(nèi)替格瑞洛組患者大出血發(fā)生風險非劣于氯吡格雷組，但輕微出血比例高于氯吡格雷組。
因此建議，對于缺血高危需要使用強效抗血小板藥物的患者和存在氯吡格雷耐藥傾向的 STEMI 靜脈溶栓患者，如年齡 < 75 歲，在阿司匹林基礎上給予替格瑞洛 180 mg 負荷劑量，維持劑量 90 mg bid;
如年齡 ≥ 75 歲，則使用氯吡格雷 75 mg，維持劑量 75 mg qd。
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注意事項
換藥建議
已接受氯吡格雷負荷劑量的 ACS 患者，需要換用替格瑞洛時，可給予起始負荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg bid，不增加出血風險;
除非存在嚴重的不良反應或出血，不建議將替格瑞洛換為氯吡格雷，如需換用，無出血時建議給予 300～600 mg 負荷劑量。
PLATO 研究已證實，替格瑞洛治療患者的遠期預后優(yōu)于氯吡格雷。從藥物經(jīng)濟學的角度分析，相比氯吡格雷，中國 ACS 患者使用替格瑞洛具有較好的成本-效果。
漏服對策
替格瑞洛治療過程中應盡量避免漏服。漏服 1 次，并不會影響抗血小板效果，無需補服。
TWICE 研究證實，服用替格瑞洛 2 次/d 的患者漏服 1 次劑量后，24 h 的 IPA(血小板聚集抑制率) 仍然高于連續(xù)服用氯吡格雷的患者;替格瑞洛漏服 1 d(連續(xù)漏服 2 次)的 IPA 值與氯吡格雷漏服 1 d 時相當。
與 PPI 聯(lián)用
ACS 患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時，常合用 PPI 以減少消化道出血風險。
有研究提示，某些 PPI 可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其原因在于氯吡格雷與 PPI 均通過 CYP2C19 代謝，PPI 可競爭性抑制氯吡格雷的作用。
而替格瑞洛為非前體藥物，藥物不經(jīng) CYP2C19 酶的代謝途徑，聯(lián)合 PPI 時不會對替格瑞洛的藥代動力學產(chǎn)生顯著影響。
PLATO 及其亞組研究也證實，替格瑞洛聯(lián)合應用 PPI 不影響其抗血小板療效，兩者聯(lián)用是合理且安全的。
